川航8633事件调查两年公布原因
机组操作符合操作手册要求

2020-06-02来源:中国青年报客户端

中国青年报客户端讯(汪龙华 中青报·中青网记者 王鑫昕)在经过了大约两年的调查之后,中国民用航空局于6月1日在其官网公布了四川航空3U8633航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的调查报告。报告指出,该事件的最大可能原因是电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂并脱落。

2018年5月14日下午,B-6419号机备降成都后被拖至停机坪接受调查。汪龙华/摄

2018年5月14日,四川航空客A319、注册号B-6419号飞机执行重庆至拉萨的3U8633航班任务,飞机于早晨6时27分起飞后,正常爬升至9800米巡航高度。在飞经成都空管区域时,该机驾驶舱右座前风挡玻璃突然破裂并脱落,造成飞机客舱严重失压,旅客氧气面罩掉落,整个航班飞机处于紧急危险状态。在民航各部门密切配合下,飞机安全备降成都双流机场,机上所有旅客安全。事件造成驾驶舱部分设备受损,副驾驶和一名乘务员受轻伤。

民航局刚刚披露的这份调查报告长达131页,对飞行经过、人员、航空器、气象、机场与空中交通服务保障、模拟故障试验等10余项事实情况进行了概述和分析,并得出结论。

报告中指出,本次事件的最大可能原因是:B-6419号机(当事飞机)的右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

驾驶舱右风挡丢失。图据调查报告

同时,报告指出,B-6419号机自交付以来,无涉及风挡及风挡区域的任何改装记录;自运行以来,该机无重着陆记录;无发生在右风挡及风挡区域的鸟击事件;无发生在风挡区域的雷击事件。

飞机在高空飞行中,外部气压小、氧气含量低,因此需要为飞机内部增压,让旅客处于较舒适的环境中。在风挡破裂前,3U8633航班飞行在9800米高空,舱内压力相当于海拔1906米(6256英尺)高度的大气压。

风挡玻璃破碎后,舱内强大的外泄气流瞬间将副驾驶带离座位,安全带将其下半身固定在驾驶舱内,随后副驾驶靠自身力量回到驾驶舱。

副驾驶受伤的左臂。图据调查报告

副驾驶破损的衬衫。图据调查报告

根据调查,机长曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩又位于身体左后侧,右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺(3048米)以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

在落地以后,机组3人陆续出现了头晕、头胀、头 皮发麻、肌肉酸痛等症状,第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点。报告认为,这些可能是高空减压病的症状。3人经过20余次高压氧舱治疗后,症状明显改善,恢复良好。

报告指出,飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行包中查找相关手册,机长用手进行触摸并判断为内侧出现裂纹。同时,机长第一时间申请下降高度、备降成都,在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。机组操作符合公司机型操作手册要求。

机组在座舱失压后的紧急下降过程中,控制飞机状态、将紧急情况报告空中交通管制部门、保持飞机在安全高度以上等关键操作,符合航空公司手册要求。

3U8633航班雷达轨迹图。图据调查报告

报告还提到,风挡爆裂后,飞机多个系统出现故障,部分扰流板、两个发动机反推、自动刹车和防滞刹车失效,严重影响飞机着陆性能。同时,由于着陆时超过了该机型最大着陆重量,着陆速度比正常情况更大,飞机的动能主要由主轮刹车来吸收,刹车温度快速上升,造成飞机右侧两个主轮的气熔塞因刹车温度高熔化,导致轮胎泄压。

此前,民航局认为,在这次重大突发事件中,机组临危不乱、果断应对、正确处置,避免了一场灾难的发生,反映出高超的技术水平和职业素养。2018年6月8日,中国民用航空局、四川省人民政府决定授予刘传健“中国民航英雄机长”称号。根据该次事件改编的电影《中国机长》于2019年上映。

【责任编辑:王聪聪 流程编辑:王聪聪】

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