中国青年报客户端北京8月1日电（中青报·中青网记者 刘昶荣 见习记者 谭思静）目前，我国城乡居民医保覆盖了9亿多人，其中包括无法参加职工医保的农村居民、老年人、儿童等群体。“在制度运行过程中，我们还存在一些问题，比如（城乡）居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约。”国家医保局副局长黄华波说。
近日发布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）指出，建立对城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。
中青报·中青网记者此前在采访农村居民时得知，他们中有的人认为城乡居民医保性价比低，连续多年缴纳医保费用和缴纳一年医保费用享受的报销比例相同，而且如果缴纳了保费，但是没有生病的话，保费就“白交”了。
被采访村民关注的这个问题，在此次的《指导意见》作出了专门修改。《指导意见》规定，自2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。
国家医保局待遇保障司司长樊卫东在吹风会上解释说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
“之所以把提高大病保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的因素。”樊卫东说，按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。
在激励的同时，《指导意见》还建立了相关约束机制。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
樊卫东指出，需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月，等待期间不能享受医保报销。
黄华波指出，党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。其中，城乡居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，成为发展中国家解决病有所医、医有所保的典范，也得到国际社会的高度赞誉。
财政部社会保障司负责人郭阳介绍，自从城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源。财政补助标准也在持续提高，从2003年制度建立之初的20元，已经提高到2023年的640元，增长了30多倍。2019-2023年，各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下达了1.8万亿元。
“城乡居民医保一直坚持权责对等原则，城乡居民只要按规定缴费参加居民医保，就可以享受相应的待遇，包括住院医疗、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、大病保险、糖尿病、高血压用药保障以及生育医疗等多方面保障。”樊卫东说。
关于城乡居民医保的政策待遇，樊卫东介绍，住院费用方面，医保政策范围内报销比例达到70%左右。在做好住院保障的基础上，各地普遍把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。2019年起，还将高血压、糖尿病患者在基层医疗机构开的降血压、降血糖药品纳入保障范围，不设起付线，报销比例达到50%以上。“两病”门诊用药保障机制目前已惠及1.8亿“两病”患者，减轻用药负担860亿元。
此外，在保大病方面，不用另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。以2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。城乡居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。
针对部分群众确实参保压力大的情况，各级财政每年还安排城乡医疗救助补助资金，资助困难群众参加城乡居民医保，并对他们在经过医保报销之后的个人自付费用给予进一步的救助。2019-2023年，中央财政一共下达城乡医疗救助补助资金1507亿元。
以低保对象为例，2023年个人缴费380元，医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。2023年医疗救助共资助8020万困难群众参保，监测的农村低收入人口参保率持续稳定在99%以上。