昨日，国家医保局召开2023年下半年例行新闻发布会，通报今年1-8月医保基金整体运行与门诊统筹报销情况，并就医保目录调整、药品及高值医用耗材集采落地、医保基金安全情况等多个问题答记者问。
据悉，今年1-8月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入20923.33亿元。其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入14738.06亿元。基本医疗保险基金（含生育保险）总支出17864.77亿元，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出11257.30亿元。
346种谈判药品半年为患者减负1097亿元
在谈及国家医保目录调整工作时，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，2022年版医保药品目录已于今年3月1日落地实施，奥雷巴替尼、赛沃替尼、利司扑兰等91种药品以谈判准入的方式新增进入目录，协议期内的医保谈判药品合计达到346种。至今年8月底，全国已有23.4万家定点医药机构配备了协议期内的谈判药品，其中定点医疗机构6.5万家、定点零售药店16.9万家，91个去年新增的谈判药已在5.5万家定点医药机构配备。2023年3-8月，346个协议期内谈判药品累计报销1.23亿人次，医保基金支出491.7亿元，平均实际报销比例为69.7%。叠加降价和医保报销双重因素，3-8月的半年时间，346种谈判药品已为患者减负1097亿元。
“2023年版医保目录调整工作坚持‘保基本’的定位，并对目录调整的评审方式、具体规则等方面做了优化改进，充分体现医保价值购买，体现对创新的支持。”黄心宇说，2023年版的医保目录调整目前224个目录外药品、164个目录内药品在内，共计388个药品通过了形式审查。“我们将按计划开展评审、测算和谈判等工作，预计于12月初公布今年目录调整结果，从明年1月1日起执行新版目录。”
人工晶体拟纳入第四批高值医用耗材集采
据国家医保局价格招采司副司长王国栋介绍，第八批国家组织药品集采中选结果已于7月份在全国落地实施，共有39种药品采购成功，平均降价56%，按约定采购量测算，预计每年可节约费用167亿元。截至目前，国家集采药品数累计已达到333种。在耗材集采方面，第三批国家组织高值医用耗材集采中选结果已于5月份在全国落地实施，共包括14个产品系统类别，覆盖颈椎固定融合术、胸腰椎固定融合术、椎体成形术、内窥镜下髓核摘除术、人工椎间盘置换术5种骨科脊柱类耗材。中选产品平均降价84%，预计每年可节约费用260亿元。当前，患者已经用上集采降价后的中选产品。
王国栋透露，近期，第九批国家组织药品集中带量采购工作正组织开展报量，拟纳入40余个品种，覆盖高血压、糖尿病、肿瘤、抗感染、胃肠道疾病、心脑血管疾病等领域；同步推进第四批国家组织高值医用耗材集中带量采购工作，拟纳入人工晶体和运动医学两大类医用耗材。
下一步，国家医保局将持续推进医药集中带量采购的扩面提质，坚持国家和地方上下联动、一体推进，加强集采执行过程精细化管理，真正让降价成效惠及广大患者。
定点零售药店首次被纳入医保资金监管检查对象
国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍了医保资金监管情况。他表示今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。
在常态化开展飞行检查方面，今年的国家飞检将覆盖31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。
同时，深入开展专项整治。今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。将聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。
此外，还将积极推进大数据监管。在去年工作的基础上，今年在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
文/本报记者 解丽