从2016年至今，长期护理保险制度在我国多座城市开展试点。这项被称为“社保第六险”的新制度，能为失能老人带来什么？
从筹资机制，到服务供给，作为最早的试点城市之一，成都对长护险制度进行了哪些探索？
失能评估与人口老龄化
在成都市主城区的双林巷，成都长期护理保险的一个经办点就设置在这条小巷子里。
长期护理保险是为失能人群提供护理服务或资金保障的一项社会保险制度，成都是2016年我国第一批试点长护险的15座城市之一。为了更深入了解这项政策，我们跟随两名成都长护险工作人员上门入户。
钟海平是攀钢集团成都医院的医生，也是成都市长护险评估员，另一位工作人员来自长护险的委托经办机构，他需要对评估过程全程录像。一周前，蔡丽蓉为母亲张明玉提交了成都长护险待遇申请，而今天要进行的是失能等级评估，这将决定着老人是否符合享受长护险待遇的条件。
张明玉老人今年91岁，患有精神类疾病和心脑血管疾病。此前，评估员已经了解她的基本病情，但失能情况到底如何，还需要专业评估。
所谓失能，是指因年老、疾病、伤残等原因，导致人体某些功能部分或全部丧失，使得吃饭、洗澡、上厕所等正常活动能力受到限制或缺失。
失能等级通常分为轻度失能、中度失能和重度失能，不同等级对应着不同的照护需求和资源。
2021年，国家医保局出台《长期护理失能等级评估标准》，解决了各地失能认定碎片化的局面。钟海平的评估过程，并不是随机地在提问，而是围绕着标准中的评估指标，包括老人日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等。
失能等级评估是享受待遇的门槛，也是体现长护险制度公平的第一个环节。
四川省成都市医疗保障局副局长 贾勇：我们在长护险的推进过程中，最常用的一句话就是该享则享，应享尽享。你确实属于这种失能的情形，那你就应该享受。用什么来判定呢？我们说的就有一个“水龙头”，就是评估。
张明玉老人现在由四个女儿和请的阿姨一起照顾，半年多来，随着老人病情越来越严重，生活质量下降，家人的负担也在增加。
国际上通常将60岁以上人群占比超过10%作为老龄化衡量标准，而成都市远高于这一比例。截至2022年底，成都市60岁及以上老年人口超过324万，占户籍总人口的比例超过20%，老龄化趋势明显。
而从全国的情况来看，截至2022年底，我国60周岁及以上老年人口超过2.8亿，占总人口的19.8%，已经步入中度老龄化社会。
数据表明，65岁后老人失能问题会快速显现。根据国家卫健委数据，截至2021年，我国失能、半失能和失智老人已达4500万，其长期护理问题日益突出。
成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：我们从试点目标来讲，就是为了积极应对人口老龄化。从制度定位，长期护理保险应该是为长期失能人员，日常照护和与之密切相关的日常护理提供资金或者是服务保障的一种社会保险制度，和基本医保或者和民政养老照护这些相对有个区分。
自20世纪中叶以来，欧洲的荷兰、德国，亚洲的日本、韩国等国家先后建立了长期护理保险制度，以应对人口老龄化带来的失能老人照护难题。借鉴国外经验模式，2010年后，中国也有城市开始自主探索长护险。2015年，长护险制度写入我国“十三五”规划，一年后，我国在上海、成都、青岛等15座城市开展了第一批长护险试点。
作为全国最早的试点城市之一，长护险在成都实施已超过6年，对于这项被称为“社保第六险”的新制度，成都的试点做了哪些探索呢？
待遇享受与亲情照护
冷德成老人今年74岁，是成华区一家工厂的退休职工。二十多年前，她因风湿性疾病导致下半身瘫痪，肢体变形，肌肉萎缩，多年来生活无法自理。
2017年，成都市市长护险第一轮试点启动，冷德成的儿子熊健为母亲申请了长护险待遇。
经过评估，冷德成被定为重度失能一级，成了成都最早一批享受长护险待遇的失能人员。根据当时国家试点要求，长护险原则上主要覆盖职工基本医保参保人群，重度失能人员是重点保障对象。成都当时试点就是依照这一原则要求。
护理员提供上门服务，正是现在长护险待遇的一部分。记者采访当天看到的服务项目之一是全身清洁，也就是为老人洗澡。
当人的行动能力丧失，洗澡这项最基本的生活需求，会变得艰难而奢侈。与此同时，洗澡还有摔倒的风险，可能引起骨折，给老人带来致命伤害。
有数据显示，在穿衣、吃饭、上下床、洗澡等六项日常生活活动中，最困扰失能老人及家属的便是洗澡。洗澡持续了20多分钟的时间，从卫生间出来时，护理员已是汗流浃背。
按照长护险待遇标准，成都市城镇职工重度失能一级现在每月能免费享受5次上门服务，项目可从这份清单中的27个里选择和组合，不同项目的时长不同，每次总时长1个小时。这些服务目前是政府购买，由长护险基金支付。
不过，熊健说，成都长护险第一轮试点时，居家照护还没有上门服务，在他的印象中，那时的长护险待遇，只是发钱。
成都第一轮长护险试点，保障范围是重度失能人员，他们可以选择机构照护或居家照护，待遇是长护险基金按月给机构或照护家属拨付照护费用。据了解，成都第一轮试点时，居家照护的比例接近85%，政府也鼓励这样的选择。
成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：第一，大家不愿意、不接受入住机构，或者在经济能力上面会受到一些这方面的影响，所以我们照顾中国这种居家养老的传统。第二，如果是要去入住机构，或者是由专业机构上门的时候，首先是市场供给主体非常有限，我们当时的上门机构基本上是从无到有，实际上还是考虑了供给不足的问题。
在首批长护险试点城市中，成都是少数为失能人员家属直接拨付现金的城市，这种持续至今的做法也颇具争议。在其他试点城市，长护险基金多以购买服务为主，但成都在制定政策时则认为，一方面有客观条件限制，另一方面，亲情照护也理应得到支持。
四川省成都市医疗保障局副局长 贾勇：在中国我们的失能人群中，大概80%都是居家，在这80%里边又有80%左右，是由儿女和亲属来照顾的。这样的一个现实，你就必须要去承认亲情的照护，那怎么样来承认亲情照护？我觉得我们有长护险了，把这份保险拿来支付亲人照护他的费用，应该是说得过去的。
母亲的护理结束后，熊健准备离开家门了，上夜班的哥哥中午会来照顾母亲，而他要去医院护理父亲。此前多年，失能的母亲一直由熊健父亲照护，但最近几年生病后，父亲频繁住院，也处于失能状态。
熊健介绍父亲患慢性阻塞性肺疾病，已经丧失活动能力了。
2023年熊健为父亲申请了长护险待遇，他被评定为重度失能一级。
所谓“一人失能，全家失衡”，而父母都失能的情况让熊健几乎没有了自己的生活，他辞掉了工作，全职照护父母。长护险基金每月支付熊健2154元，也就是两位老人的基础护理服务待遇，熊健说，这减轻了自己和家庭的经济负担。
成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：这部分失能家庭，他首先在治疗期间，他可能就花费了大量的经济上面的收入，因为照护减少了收入的来源，也许是老伴，也许是子女，你本应该尽的义务，但是我从社会保险，我对你这种劳动价值给予一些认可，相当于是购买你的照护服务，又回到我们说购买服务的这样一个制度定位上面。
通过购买家属的照护服务能否真正提升照护质量，是对这种做法争议的焦点，这个问题在第一轮试点中就被提了出来。
四川省成都市成华区医疗保障局副局长 张军：在那个时候很多群众把它理解成了一个政府的补贴性质，购买服务讲起来很痛苦，半天讲不明白。
记者：而且你购买的还是家人的服务。
四川省成都市成华区医疗保障局副局长 张军：对，而且家人的这种服务怎么来细化，怎么来量化？用一个什么样的标准去评判？它到底值多少钱？具体落实得怎么样，能不能达到我们的要求？能不能达到家属的需求？怎么来评判这个需求？因为（很多）受益者是躺在床上不能动，无法正常表达的，我们没有办法从这个失能群众身上，去直接得到一个答案。
2020年，四川大学的一项研究认为，长护险制度实施为成都失能老人的生活状况带来了积极改变，减轻了其照护和经济负担。同时也指出，缺乏有效的居家照护服务质量保障机制，使得长护险被误认为是“发钱”。
在业内人士看来，若仅仅是发钱，可直接在养老金或高龄津贴中加入一部分失能护理费，没有必要专门建立长护险制度。2020年7月，成都市总结经验教训，开启了第二轮长护险试点探索。
专业服务、筹资与城乡居民
今年63岁的宋翠华，长期居家照护失能的老伴。2017年至今，丈夫张岩翁先后三次发生脑出血，还因胸部肿瘤而多次手术，如今半身瘫痪，长期卧床。
宋翠华：他都不想活了，他就觉得活着有啥子意思，一点生活质量都没有，他自己说活得一点没有价值了，而且把我也拖累了。
2023年7月，宋翠华为老伴申请了长护险待遇，经过评估，张岩翁被评定为重度失能一级。
从2020年成都长护险第二轮试点开始，选择居家护理服务的，照护家属要参加线下规范化培训，最早是多名家属集中培训，后改成培训师上门一对一，这样更具针对性。根据照护老伴的需要，这次培训宋翠华选择了穿衣、口腔清洁和呛水处理处理三项内容，培训师邓银春来自专业护理机构。
在宋翠华还没有完成全部培训的情况下，长护险基金每月支付待遇862元，培训通过后增加20%，也就是1077元，3个月内通过培训，能补发之前的差额。
在医保部门看来，提供线下专业化培训，并与待遇挂钩，提高了家属参与积极性，也在整体上提升了长护险居家护理的质量。
宋翠华：还是可以，还是有用，因为原先自己照自己的（想法）去做，现在跟我说完，我大概晓得怎么弄了。
给宋翠华做培训的邓银春来自一家连锁护理机构，除了培训，他们还负责上门服务。
从成都第二轮长护险试点开始，选择居家照护的失能人员在原基础照护待遇不变的情况下，叠加了专业照护待遇，也就是上门服务。这是成都长护险的重要改变，当时政策宣传时用了这样的口号：尊重亲情照护传统，鼓励专业提升品质。
四川省成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：当时我们是按照服务包的形式，每个服务包定的哪些项目，你要完成这些项目的话，基金支付300块钱、400块钱或者500块钱。平均每个月可能上门服务三到四次。
到了如今的第三轮试点，城镇职工重度一级到三级上门服务频次已调增至每月5次、8次、10次，项目也有所增加。
宋翠华对上门服务中的全身清洁项目最为满意，此前由于抬不动老伴，她只能求朋友到家里来帮忙。
据成都一家上门服务机构的统计，像全身清洁、理发、辅助排便这样的生活照料类项目最受失能人员及家属欢迎，占到了服务总量的80%。
而老伴张岩翁最喜欢的是基础功能维护，也就是按摩、活动关节等，这属于功能维护类项目，主要针对卧床的服务对象。
成都长护险通过上门服务，弥补了亲情照护专业性不足的问题，让失能人员享受到了更高质量的护理服务。但由于服务地点和过程涉及隐私，失能人员大多又无法表达，因此上门服务质量的评估与监管始终是一个难题。
在业内人士看来，长护险制度的设计和实施面临两个重要的难题，一个就是服务供给，而另一个则是钱从哪儿来，也就是长护险基金的筹资机制。
第一轮试点时，成都长护险覆盖了城镇职工基本医疗保险参保人员，长护险基金是与职工基本医疗保险基金合并征收的。事实上，在绝大多数试点城市，长护险都依附于基本医疗保险。
四川省成都市医疗保障局副局长 贾勇：它对基本医疗保险确实有依赖性，离开基本医疗保险，长期护理保险要做出来，确实难度很大，要独立筹资。
国家第一批试点时，上海、宁波等城市是通过划拨医保基金结余0.2%到20%不等的比例建立长护险基金。而成都则是通过调整基本医保统筹基金和个人账户结构以及财政补助的方式筹资。
成都长护险的筹资结构由个人、单位和财政补助构成。对于城镇职工来说，作为社会保险的长护险不需要主动购买，而是从基本医保个人账户和统筹基金中按月划转，有些人称之为“无感征收”。尽管如此，个人缴费依然是制度设计中的关键，因为既要个人负担不明显增加，又想体现社会保险的权责对等。
四川省成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：我们针对（城镇）职工是首先按照年龄段，因为人年龄越大，他的失能风险越高。40岁以下的，我们就按照参保基数的0.1%个人来缴费，然后从40岁到60岁，或者是未退休人员，我们个人缴费是（参保基数的）0.2%，然后退休人员他失能风险会更高一些，他的缴费基数就是（参保基数的）0.3%。即便是退休之后，他还是要持续参保（缴费）。
据介绍，成都长护险筹资标准结合了失能发生率测算、职工可支配收入等多重因素，按照2023年运行数据，城镇职工的人均年筹资总额为226元，其中个人人均缴费114元，比例约50%。与其他试点城市相比，个人缴费比例相对较高。
对于第一批长护险试点城市的筹资机制，2019年，国家医保局在相关函件中提到：“从实践看，医保基金占比偏高，个人缴费占比低，责任分担不匹配。”“为了制度可持续，避免对医保基金造成冲击……长期护理保险应坚持社会保险的基本属性，建立互助共济、责任共担的筹资机制。”
四川省成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：我们是从试点之初一直强调权责对等，如果是个人不缴费，或者缴费比例过低的话，它就有可能变成一种福利，或者泛福利化的一种趋向。
2020年9月，我国进一步扩大长护险试点，根据政策文件，未试点省份可新增1个城市开展试点，力争在“十四五”期间，基本形成适应我国社会的长护险制度政策框架。
相比于此前政策，这次明确了长护险坚持独立险种、独立设计、独立运行的原则。筹资以单位和个人缴费为主，二者原则上按同比例分担。
此外还提出，长护险坚持“保障基本、低水平起步”，有条件的地方可逐步扩大参保对象范围，调整保障范围。
护理员李英一天下午前往成都东部新区的壮溪镇做上门服务，由于位置偏远，她要骑电瓶车将近1个小时，还要两次搭乘轮渡过河。
即将要见面的老人就是城乡居民参保人。2021年1月，成都第二轮长护险试点将成年城乡居民基本医保参保人员纳入保障范围，实现了制度城乡全覆盖。这是老人申请长护险待遇后的第一次上门服务。
由于是首次上门，与李英同行的护士何林根据老人的情况制定了护理计划，当天的服务项目包括理发、洗头、剪指甲和基础功能维护。
晋华金老人今年74岁，重度失能一级。2023年春节期间她突发脑梗，昏迷住院，家属说，治疗后她还能简单行走，但之后她又从床上摔了下来，导致失能情况加重。
晋华金老人现在主要由老伴照护，女儿和女婿每周末回来帮忙。与城镇职工相比，城乡居民收入不稳定、医疗保障不足，对长护险需求更为强烈，但其收入差距也为筹资带来了困难。
四川省成都市医疗保障局副局长 贾勇：城乡居民这个保险群体和城镇不一样，筹资的资金怎么来也是一个很费事的事，然后他们的待遇享受的标准既不能和城镇的职工相同——因为资金筹资不一样，我们感觉把待遇标准拉平了可能难度很大——但是也不能够差距太大，所以对城乡居民也有一个设计，在第二轮主要解决的就是这个问题。
由于没有单位缴费，城乡居民的筹资渠道为个人缴费和财政补助相结合。目前，成都市成年城乡居民个人缴费每人每年25元，与城乡居民基本医疗保险合并征收，财政补助每人每年30元。
四川省成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：我们在制定筹资制度的时候，我们开展了15000多例的基线调研，能接受的（个人）缴费的范围大概是在25到40块钱之间，但我们最后确定的标准，个人缴费25元，也是体现了从低水平起步。如果说这个筹资标准一开始定得很高，当然它待遇水平也可以高，会影响居民缴费的意愿，对于我们制度来讲可能也会带来一些冲击。
从待遇标准上看，像晋华金老人这样的重度失能一级，每月上门服务次数是2次，而拨付给家属的基础护理服务待遇是培训后每月542元。
四川省成都市医疗保障局副局长 贾勇：我们的城镇职工（长护险）按筹资大约是城乡居民长护险筹资的四倍左右，但是城乡居民享受的待遇大约是城镇职工待遇的50%。城乡差距虽然长久有之，但是我们可以在我们可以调控的范围内尽可能地让它不至于那么大。
女儿和女婿对第一次长护险上门服务比较满意，但由于每月仅有两次上门服务，他们计划跟着护理员学习一些护理技能，之后可以更好地照护母亲，减缓父亲的压力。
目前国内试点中，长护险覆盖城乡居民参保群体的城市不到一半，而且大多是从城镇职工起步，之后才扩大到城乡居民。专家认为，这样的情况与社会保险的全民可及性和公平性相悖。
而从实际情况看，一些留守老人较多、经济不发达的地区，确实筹资难度大、服务成本高，而越是这样的地区护理缺口越大，保障水平无法满足需求，这也是长护险试点中多地遇到的挑战。
产业发展
2023年8月，成都长护险将中度失能一级纳入长护险保障范围，此前，在这一轮试点中，制度还先后覆盖了中度失能二级三级，以及学生儿童。
在医保部门看来，成都长护险试点是从低水平起步，逐步推进筹资、待遇和保障人群的扩张，这与国内长护险探索较早的上海、南通等城市不同。
四川省成都市成华区医疗保障局副局长 张军：他们是把长护险的政策同步推开，比如说城镇职工、城乡居民，居家照护、机构照护，上门服务、辅具服务，他们是同步推开的；而成都市是一步一步推开的，我们的市场的供给服务是不足的，既需要我们逐步培育，也需要我们在这个过程中来规范它。
随着政策扩面和宣传力度加大，享受待遇人数迅速增长，护理机构也在忙着招聘和培训护理员。这家国内连锁的养老服务企业总部在上海，2020年，政府通过招商引资邀请它来成都扩展业务，以解决当时护理服务供给不足的问题。
护理服务机构负责人 王正伟：我们2020年刚进来的时候只有本土的一些社区的那种，日间照护小型机构比较多，没有专业的这种居家上门的机构，服务供给这个端口跟不上，好多护理员不愿意去做这种护理工作。核心原因是我们大量人员的工作不饱和，他的收入待遇跟不上，这个人员就会流失，这就是做其他城市也面临的一个问题。
成都新都区的这家本地养老机构对此深有体会，在承接长护险业务之前，他们曾尝试社区与商业养老相结合的模式，为此培训了大批护理员。
护理服务机构负责人 黄曹福：当时我们培养41个护理人员，就是高级养老护理人员，整个新都区养老院加起来都没有这么多。
记者：那时候有那么多业务来做吗？
护理服务机构负责人 黄曹福：41个的时候，坦率跟你说，最终留了11个。
长护险的出现让企业迎来了新的契机，因为政府要通过长护险基金购买服务，这提供了长期而稳定的客单量，为留住护理员、培育护理产业打下了基础。
护理服务机构负责人 王正伟：没有长护险（覆盖）这一部分成本，人员你是养不起的所以这边最大的好处是跟政府做长护险，是把根基和人员储备做好，后面我们提高自己的服务质量，从商业板块来要利润，不是从长护险要利润。
目前，这家护理机构已由刚进入成都时的1个护理服务站点扩展到10个，护理员由当初的15人发展到178人，而且每月还在增加。
而黄曹福的本土护理机构除了上门服务外，也在做入住类护理机构，目前在新都区的这家“长护驿站”，入住的失能老人数量正在增加。
护理服务机构负责人 黄曹福：我们现在不仅仅是有长护险，正是有长护险以后，我们自己还有养老机构，这样我就形成了三级的联动体系，机构、社区、居家，整个三级的护理员队伍就建立起来。
根据成都市医保局的数据，截至2024年3月，成都发展培育定点服务机构305家，直接提供就业岗位超过6000个。在政府部门看来，长护险撬动了成都护理产业的快速发展，培养了大批护理人才，为护理服务职业化奠定了基础。
四川省成都市医疗保障局生育和长期照护保险处处长 刘小毛：现阶段开展这个长护险最直接的是为目前这部分失能群体提供一种更有质量的护理服务，但是从长远的趋势来讲，我们也要通过这个试点培育产业，当今后人口老龄化趋势更加严重的时候，我们可以向市场主体去购买护理服务。
截至2024年3月，成都长护险参保人员超过1820万，累计超过15万人享受长护险待遇，10.27万人正在享受待遇。根据国家医保局数据，截至2022年底，长护险已覆盖1.69亿参保人，累计195万人享受待遇，支出基金624亿元，年人均支出1.4万元。