产房里,用6.7万毫升血拉回生命

中国青年报客户端  |  2023-09-08作者:实习生 牛益彤

    血液回收机与正在输血的血袋。受访医院供图

    抢救使用的血袋摆满了整块布。受访医院供图

    分娩后,李颖丈夫与医护人员在她病床旁。 受访医院供图

    抢救室内,血液顺着ECMO流入患者体内。受访医院供图

    经历一夜抢救的医护们都累倒在手术室。受访医院供图

    就像水池被凿开个洞,李颖体内的血液不断流出。

    剖腹产及时,胎儿顺利出生。但羊水栓塞带来的心跳骤停和产后大出血吞噬了李颖的意识。

    世界卫生组织曾统计2003-2009年分娩孕妇死亡原因,结果显示,孕产妇直接死亡原因中,羊水栓塞占3.2%,排在第五位。

    典型羊水栓塞的死亡概率非常高。有人形象地将它比喻为“死神抽签”——没有任何预兆,出其不意地发生,几乎无法预防。

    李颖的抢救过程持续20多个小时。她的心跳一度停止,身体凝血功能受到巨大影响,血液喷涌而出。

    整个过程就像一道数学题:水龙头漏水,如何能保证水池内的水总量恒定?

    “没有找到出血面之前,输血是重要的选择”,当晚参与抢救的医生,广西壮族自治区妇幼保健院(以下简称“妇幼保健院”)麻醉科主任冯继峰说。

    在可以听到的故事里,6.75万毫升血液被输入患者体内。这大约相当于17个健康成年人的全身血液、337人单次200毫升献血量的总和。

    没有被看到的版本中,是3家医疗机构、超过30位医疗人员,跨越72小时从“死神”手中抢夺两条生命的战役。

    死神

    手术在预料之外。

    李颖的预产期是8月6日。她住在妇幼保健院,从医院4楼病房到6楼产房,电梯只需3分钟,却差点成为她和丈夫张奇瑞的永别。

    预产期那天是周日,护士先一步推着李颖上楼,张奇瑞回病房取完待产包再到产房。他到时,产房已是一片混乱——护士脚步匆忙,挥手呼叫转运床,妻子被推去手术室,脸色苍白,呼吸急促。

    几分钟前在电梯里的轮椅上,李颖呻吟一声,整个人软了下去,开始出现意识障碍、抽搐等症状,同行护士迅速将其送往手术室。

    凭借经验,值班医生判断,李颖遇到了羊水栓塞。

    羊水栓塞多发于分娩前两小时至产后三十分钟,是羊水中的有形物质进入母体循环导致的严重类过敏反应。发病概率1.9/10‱-7.7/10‱,死亡率却高达19%-86%。

    在这之前,张奇瑞从未关注过羊水栓塞。这是妻子怀的第二胎,先前产检从未出现问题。他们两人已经做好打算,准备顺产。

    但那一天,拎着待产包站在走廊边,张奇瑞“几乎懵了”。在如临大敌的医护人员脸上,他意识到了问题的严重性。

    他记得,护士的声音贴近又遥远,自己颤抖着手,签下那张剖宫产的家属同意书。放下笔的那刻才回过神,开始给家里打电话。

    手术团队很成熟。8月6日16时33分,李颖被转送到手术室。16时38分,孩子顺利剖出。

    可“死神”依旧如影随形。在剖腹产进行中,李颖发生了心脏骤停。在场的医生立即开始了胸外心脏按压,同时呼救启动了危急重症抢救流程。5位医生轮流,一人按压几分钟,使不上力气了再换下一个人接力。

    冯继峰赶往手术室时,看到的正是这样一幅景象。

    “羊水栓塞意味着羊水中的异物进入血液,发生了心脏骤停和大出血,这很凶险”,作为麻醉科主任,冯继峰明白这几个名词代表着什么。

    那个周日,原本20分钟车程,因为堵车硬生生将时间拉长至半小时,冯继峰在车上心急如焚。

    作为一名专业的麻醉医师,她的脑子里无数次演练抵达手术室后的操作。

    救治难度有两点:一是要保证大量血制品的输入,二是要保证高质量的心肺复苏,最大限度保障器官功能的恢复。

    抵达手术室的第一时间,她立即给患者戴上冰帽,对脑部进行亚低温处理,降低脑部耗氧量,防止不可逆损伤。

    心肺复苏由几位体力较好的医护人员手动保证。但问题在于,维持心跳的胸外按压并不是长久之计,医护人员的体力也不是无底洞。

    一筹莫展之际,她想起曾在广西壮族自治区人民医院(以下简称“人民医院”)接受过培训,那里有被誉为“生命最后一道防线”的ECMO(体外人工膜肺机器),可以替代暂时失去功能的心肺,完成氧化反应。

    她决定用注射器抽出血袋里的血,手动注射进李颖体内,坚持到机器到来。

    传递

    在ECMO转起来的瞬间,李颖的心跳忽然恢复了一瞬。

    “那是一个特别好的窦性心律”,提起那一刻,冯继峰只觉是“希望”。

    心率检测仪上下波动的一瞬,“这是正常人正常心率的表现”,几乎所有人都感到一丝惊喜,人民医院急诊科副主任丘国政也松了一口气。

    今年是丘国政工作的第十年。在10年的从业经历中,他遇到的羊水栓塞病例仅有3例,这例可以算最为凶险。

    “心肺复苏的时间太长了”,丘国政介绍,心脏骤停后的抢救时间被称为“黄金4分钟”,一般情况下,超过30分钟的心肺复苏随时有可能被医生宣告“抢救无效”。

    但李颖是幸运的,人民医院的团队带着ECMO到达手术室时,胸外心脏按压还在继续。

    几乎所有医护都记不清等待机器的时间,但冯继峰记得——共计136分钟。

    在人民医院ECMO团队到达前,为赢得时间,她与同事提前建立好了股动静脉通路。

    手术室内外的人越来越多,参与抢救的人也越来越多。但是人们分工协作有序,室内除了医护简单明了的关于病情及治疗方案的交谈声外,还能听到监护仪、呼吸机、吸引器等各种设备的声音。

    “换了很多轮班”,一拨儿人累了,另一拨儿就顶上去,根本顾不上注意医护是来自妇幼保健院还是人民医院,每个人都专注于手中的设备。

    抢救过程中,出血是始终绕不开的难点。“流量不稳,循环不稳定,血压始终比较低”,现在回忆起来,人民医院急诊科的裴明毓依旧觉得抢救过程很凶险,“并不是常见的点状出血,而是腹腔内的大面积出血”。

    手术缝合很难,于是两组医生开始配合操作——ECMO团队关注血压,调整流速;手术台上的产科和外科医生找寻出血点,积极止血。

    为了维持血压,救治团队需要大量血液,医院临时向南宁中心血站紧急申请用血。

    南宁中心血站先后6次紧急供血,红细胞、血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆等源源不断送往手术室。

    一袋袋血液从血库紧急调出,再顺着大腿静脉血管流入体内。

    大家已记不得那晚输入了多少血液,只记得用空的血袋密密麻麻铺满了一整块布。

    坚守

    那天晚上,裴明毓在ECMO旁坐了十几个小时。

    医院的夜班是在18时左右开始的。17∶45前后,裴明毓在前往人民医院的路上接到了电话,“妇幼保健院一位产妇发生了羊水栓塞心跳骤停,需要ECMO救治”。

    这段距离约30分钟车程,就在路上,一切都在紧张准备着:手术室里,医护们轮流为产妇进行胸外按压;医生与家属沟通,讲述风险……

    那晚裴明毓的任务单一且艰巨:观察患者身体情况,根据血压和数据变化,及时调整流速;同时,旁边的血液收集器将体内出血再次回收,等待后续检查处理。

    18时45分,人民医院团队到达手术室;18时56分ECMO开始运作,代替产妇的心肺功能。在保证李颖心跳基础上,手术团队开始找寻出血点,尝试止血。

    “这次大出血属于片状出血”,丘国政描述,出血面在体内,医护人员需要时间,一点点找对位置。

    与此同时,随着血液循环,羊水栓塞带来的弥漫性血管内凝血会导致微血栓遍布全身,一旦出现聚集,极易造成心衰、脑缺氧或其他器官衰竭——凝血功能全线崩溃下,除了血浆,也要补充足够多的血小板和凝血因子,才有止血的希望。

    依据羊水栓塞的惯用处理方式,在大量血液完成循环、ECMO保证心肺功能的情况下,手术团队进行子宫切除手术。

    从8月6日晚上到第二天下午,ECMO机器转了接近一天。李颖的血压终于稳定下来,体内出血止住、身体情况相对稳定,被转运至人民医院。

    第二天傍晚,当冯继峰听到护士们清点手术台上纱布和器械的“1、2、3、4”报数声时,感觉那声音如此地好听,这意味着血能止住,可以关腹了。

    她看到,一排血袋排起整齐队伍,也代表着这场跨越两个医院、3家单位的接力赛告一段落。

    随后48小时里,ECMO机器一刻不停,抢救用血也在不断注入李颖体内。血液一点点充满管道的时候,也意味着生机在一点点传递。

    持续3天的抢救中,南宁中心血站紧急供应抢救用血6.75万毫升,为近5年来南宁市用血量最大的病例。

    康复

    从17时30分接到通知,冯继峰一口气在手术室待到第二天凌晨3点,李颖的身体数据相对稳定后才松了一口气。凌晨3∶30,她在隔壁的休息室和衣躺下,6∶30爬起来继续盯着。

    “医护人员不断地为她进行输血治疗,血站及时供血为我们的抢救提供了重要支持”,冯继峰说。

    丘国政的担心更为具体长远。在进行剖腹产后,李颖突发大出血,凝血功能崩盘。“大量失血会带来并发症,必须要用大量的血液去填充”,这极有可能带来许多并发症,“但在那种情况下,能做到什么就尽全力去做”,他根本没有精力想那么多。

    “其实整个手术不单是手术风险”,丘国政说,“大部分医院都会碰到大出血、手术时间长的病人,但这个病人我们看重的是之后的复苏问题”。

    心肺复苏的生存率较低,由于各个脏器被损害,很多病患虽然恢复了心跳,但有的脑死亡,有的成为植物人,有的死于器官功能衰竭,都没有真正地回归社会、回归家庭。

    在接到病患后,人民医院迅速组建多学科合作团队,“脑袋、心脏、肺、肝肾、血液这些系统功能都受损了,我们针对各个系统有不一样的应对措施:脑部亚低温,心脏使用血管活性药,肺部是呼吸机,肝肾功能也有肝肾功能支持设备……”对于每一个系统,人民医院都专门设置了一套方案,帮助李颖恢复机能。

    作为主治医师,裴明毓每天都在密切关注她的身体状况,“上早班的时候第一件事就是去看看”,这快要成为他的习惯。

    8月25日,时隔20天,中青报·中青网通过视频看到了李颖的现状:她扶着病床边慢慢站了起来,对着镜头露出一个温柔的笑。

    尽管身体没有完全恢复,孩子也只能通过照片和视频看到,不能线下相见,李颖和丈夫张奇瑞依旧觉得这是一场足够凶险也足够幸运的经历。

    (应受访者要求,文中李颖、张奇瑞为化名)

实习生 牛益彤 来源:中国青年报